Prénom et Nom de famille
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Date de naissance
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Téléphone
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E-mail
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Quel est le(s) besoin(s) qui motive cette séance ?
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Quels sont les antécédents médicaux que vous souhaitez partager ?
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Des interventions chirurgicales ?
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Quelles maladies infantiles avez-vous eu ?
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Décrivez en détails ce qui vous gêne le plus actuellement au niveau de votre santé ?
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si oui lesquels et depuis combien de temps ?
si oui, lesquels ?
En quoi êtes-vous empêché dans votre quotidien ?
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Nombre de repas par jour
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Durée de votre repas (en moyenne et en minutes)
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Hydratation (EAU) : nombre de litres / jour
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Quelle eau donnez-vous à votre corps ?
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Précisez ici
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Quels sont vos plats favoris ? (Listez vos 5 plats les plus fréquents) :
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Fruits / légumes (cuits ou crus) : Quantité journalière ? hebdomadaire ?
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Produits laitiers (vache, brebis, chèvre, végétal, aucun) : Quantité journalière ? hebdomadaire ?
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Amidons / féculents (riz, pâtes, pommes de terre, légumineuses) : Quantité journalière ? hebdomadaire ?
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Protéines : viandes, poissons, œufs, protéines végétales : Quantité journalière ? hebdomadaire ?
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Lipides : beurre (cuit / cru), huiles végétales ? margarine ? Autre ? : Quantité journalière ? hebdomadaire ?
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Boissons (EAU / jus, sodas, alcools, autres) : Quantité journalière ? hebdomadaire ?
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Votre mode de cuisson favori : braisé, four, vapeur, micro-ondes, aucun ?
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Grignotage : OUI / NON (Si oui : A quelles heures ?)
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Consommez-vous des excitants : alcools, sucres, café / thé, tabac, drogues / autre ? NON / OUI - Combien / jour ?
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Autre chose à confier sur ce sujet ?
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Dites m'en plus : Depuis combien de temps ? À quel rythme ?
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Soignez-vous vos éliminations ? De quelle manière ?
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Respiration : prenez-vous le temps de faire des temps de respirations pour vous ?
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Oui Non
Transit : à quelle fréquence allez-vous à la selle ?
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Sudation : suez-vous naturellement ?
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Stimulez-vous votre transpiration ? Si oui, comment ?
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Depuis combien de temps ? Avez-vous identifié un évènement comme un déclencheur ?
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Avez-vous des symptômes en lien avec vos stress ?
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Que mettez-vous en place au quotidien pour réduire le stress ?
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Que mettez-vous en place au quotidien pour améliorer votre santé ?
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Que mettez-vous en place au quotidien en gestes et habitudes naturels ?
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Quelles techniques naturelles avez-vous essayé ?
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Quelles sont vos passions / hobby ?
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Faites-vous des cures de compléments alimentaires ?
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Heure du couché
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Heure du levé
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Femme : souhaitez-vous abordé des questions liées au FEMININ ?
Homme : souhaitez-vous abordé des questions liées au MASCULIN ?
Autres éléments gênants avez-vous identifié ou souhaitez-vous abordé dans un prochain bilan ?
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Enfin, merci de noter ci-dessous ...
Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
